โรงเรียนพัฒนาปัญญาไทIDI THAI MASSAGE SCHOOL 49 ถ.ช่างหล่อ ต.หายยา อ.เมืองเชียงใหม่ จ.เชียงใหม่ 50100 โทรศัพท์ : 053 - 200300 โทรสาร : 053 - 203104 ใบสมัครเรียน ทะเบียนเลขที่ ................................................. วันที่สมัคร สาขาที่เรียน สาขาเวชกรรมไทย สาขาเภสัชกรรมไทย สาขาการนวดไทย สาขาการผดุงครรภ์ไทย ผู้ช่วยแพทย์แผนไทย นวดไทยเพื่อสุขภาพ นวดเท้าเพื่อสุขภาพ แพทย์แผนไทยภูมิปัญญาบรรพชน ระดับ 1 (L.1) แพทย์แผนไทยภูมิปัญญาบรรพชน ระดับ 2 (L.2) แพทย์แผนไทยภูมิปัญญาบรรพชน ระดับ 3 (L.3) สาขาอื่นๆ / หลักสูตรระยะสั้น คำนำหน้าชื่อ เลือก... นาย นาง นางสาว Mr. Mrs. Miss Ms. ชื่อ (ภาษาไทย) นามสกุล (ภาษาไทย) First Name (English) Last Name (English) วัน/เดือน/ปี เกิด อายุ ที่อยู่ปัจจุบัน ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ เบอร์โทรศัพท์ มือถือ Email Line ID Face Book การศึกษาขั้นสูงสุด สาขา ชื่อสถานศึกษา เหตุผลที่ท่านมาเรียน ในด้านนี้ สถานภาพ เลือก... โสด สมรส หย่า หม้าย แยกกันอยู่ นักบวช ชื่อคู่สมรส หมายเลขโทรศัพท์คู่สมรส ที่อยู่คู่สมรส บุคคลที่ติดต่อได้ ในกรณีฉุกเฉิน หมายเลขโทรศัพท์ มีความสัมพันธ์ในฐานะ ข้าพเจ้า ขอรับรอง ณ ที่นี้ว่า ข้อความทั้งหมดในใบสมัครนี้ เป็นความจริงและถูกต้องทุกประการ หมายเหตุ 1. ชำระเงินค่าลงทะเบียนเรียน แล้วไม่สามารถขอคืนได้ และกรณีที่ผู้เรียน ชำระค่าลงทะเบียนเรียนไม่ครบตามจำนวนหลักสูตรที่ได้ลงทะเบียนไว้ ทางโรงเรียนขอสงวนสิทธิ์ในการออก หนังสือรับรองการอบรม หรือถ่ายทอดความรู้ในวิชาชีพให้แก่ผู้เรียน 2. ผู้สมัครเรียนจะต้องเข้ารับการปฐมนิเทศตาม วัน/เวลา ที่โรงเรียนกำหนด จึงจะถือว่าการสมัครเรียนนั้นถูกต้องและสมบูรณ์ (กรณีที่ผู้เรียนไม่ได้เข้ารับการ ปฐมนิเทศ อาจจะถูกตัดสิทธิ์เรียน) เอกสารประกอบการรับสมัคร ที่ผู้สมัครจำเป็นต้องแนบมาพร้อมใบสมัครนี้ 1. สำเนาทะเบียนบ้าน 2 ฉบับ 2. สำเนาบัตรประชาชน 2 ฉบับ 3. รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว 2 รูป 4. สลิปโอนเงินค่าลงทะเบียน ลงทะเบียนเรียน เลขบัญชีชำระค่าเรียนแพทย์แผนไทย ธนาคาร กรุงไทย เลขที่บัญชี : 984-2-21931-3 ชื่อบัญชี : นายสมบัติ ไตรศรีศิลป์